Заявление на выдачу технических условий на газификацию
Заявление
Прошу выдать технические условия на газификацию проектируемого/строящегося или существующего(нужное подчеркнуть) строения
__________________________________________________________________
(наименование и количество объектов: жилой дом, хозблок, гостевой дом и т.п.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
площадью _______________ кв. м,
расположенногопо адресу:
_________________________________________________________________,
с установкой (демонтажом и установкой/ в дополнение к действующему) газоиспользующего оборудования
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать тип, марку и количество газоиспользующего оборудования)
__________________________________________________________________
суммарной мощностью ______________кВт.
1. Данные о заявителе
Ф.И.О.
Документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, каким органом и когда выдан, код подразделения)
Место жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
2. Сведения о представителе заявителя
Ф.И.О.
Предъявлен документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, каким органом и когда выдан, код подразделения)
Место жительства
Контактный телефон
Документ, подтверждающий полномочия представителя
(наименование, доверенность, реквизиты документа)
3. Перечень прилагаемых документов:
Доверенность копия -1 экз.
Копия паспорта - экз.
Свидетельство о государственной регистрации права на дом,на землю- экз.
Копия поэтажных планов БТИ дома - 1 экз.
Ситуационный план масштаб 1:2000-1 экз.
Геодезическая съёмка 1:500 - копия,1 экз.
Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, содержащихся в предоставляемых им документах.
_____________________________________________________________"___" ________ 20___г.
(подпись заявителя) (И.О.Ф.)
Юридическое
управление _____________________________________________________20___г.
(подпись лица, принявшего заявление) (И.О.Ф.)
Технический
отдел __________________________________________________________20___г.
(подпись лица, принявшего заявление) (И.О.Ф.)
*При предоставлении документов в филиалы ГУП МО «Мособлгаз» заявления подписываются специалистами производственно-технического отдела филиала.
