Свидетельство СРО Свидетельство СРО

Заявление на выдачу технических условий на газификацию

Заявление 

  

  

  

Прошу выдать технические условия на газификацию проектируемого/строящегося или существующего(нужное подчеркнуть) строения

  

  

__________________________________________________________________

                                     (наименование и количество объектов: жилой дом, хозблок, гостевой дом и т.п.)

__________________________________________________________________

  

__________________________________________________________________

 

площадью _______________ кв. м,

расположенногопо адресу:

  

  

_________________________________________________________________,

  

  с установкой (демонтажом и установкой/ в дополнение к действующему) газоиспользующего оборудования

 

_________________________________________________________________

  

__________________________________________________________________      

                                   (указать тип, марку  и количество газоиспользующего оборудования)

__________________________________________________________________

  

суммарной мощностью ______________кВт.

  

  

  

  

1.                Данные о заявителе

Ф.И.О.


Документ, удостоверяющий личность


                            (серия, номер, каким органом и когда выдан, код подразделения)


 


Место жительства


Контактный телефон


Адрес электронной почты


  

  

  

  

  

  

  

2. Сведения о представителе заявителя

Ф.И.О.


Предъявлен документ, удостоверяющий личность



                              (серия, номер, каким органом и когда выдан, код подразделения)

Место жительства


Контактный телефон


Документ, подтверждающий полномочия представителя


                                      (наименование, доверенность, реквизиты документа)

  

3.  Перечень прилагаемых документов:

Доверенность копия -1 экз.


Копия паспорта -    экз.


Свидетельство о государственной регистрации права на дом,на землю-       экз.


Копия поэтажных планов БТИ дома - 1 экз.


Ситуационный план масштаб 1:2000-1 экз.


Геодезическая съёмка 1:500 - копия,1 экз.











Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, содержащихся в предоставляемых им документах.

 

 

_____________________________________________________________"___" ________ 20___г.

                          (подпись заявителя)                                    (И.О.Ф.)

 

Юридическое

 управление _____________________________________________________20___г.

                                           (подпись лица, принявшего заявление)               (И.О.Ф.)

 

Технический

отдел  __________________________________________________________20___г.

                                            (подпись лица, принявшего заявление)                         (И.О.Ф.)

 

*При предоставлении документов в филиалы ГУП МО «Мособлгаз» заявления подписываются специалистами производственно-технического отдела филиала.